sábado, 22 de junio de 2013

Cardioversión exitosa (de momento)



 
Un mes más tarde de lo previsto he vuelto a pasar por la cardioversión. Así como la vez anterior me despacharon en poco mas de 2 horas, esta vez ha sido mucho mas pesado, he estado 5 horas en la UCI de Coronarias de un hospital público, todo por esperar a los análisis de sangre, y sobre todo por el INR. Curioso, algo que se conoce en pocos minutos tardó mas de 3 horas en llegar.

Afortunadamente la espera se compensó con la reversión a ritmo sinusal (RS), parece claro por tanto que el tratamiento previo con antiarrítmico sí tiene su eficacia, al menos de momento. Aquí el problema es el antiarrítmico. Mi duda es si esta eficacia no la hubiésemos obtenido también con otro antiarrítmico mas "amigable" que la amiodarona, y sobre todo, cuanto aguantará mi auricula en RS una vez que deje de tomar la amiodarona (me quedan otras dos semanas de tratamiento).

En la entrada anterior expuse que cada médico tenía su propio criterio de actuación ante un mismo paciente. Pese a que las Guías clínicas para el tratamiento de la fibrilación auricular, reflejan los resultados de los trabajos médicos  y por tanto establecen unas guías de actuación ante diferentes escenarios, con indicación de la evidencia empírica de cada tratamiento. Queda claro, según mi propia experiencia, que solo uno de cada 4 médicos las sigue.

En mi caso, lo que la Guía propone es que se prueben primero otros antiarrítmicos, y solo en caso de fallo de los mismos, utilizar la amiodarona como última posibilidad. De los cuatro especialistas consultados, el 50% se han saltado ese paso y eran partidarios de ir directamente al tratamiento con mayor probabilidad de éxito, pero también el más peligroso por sus efectos secundarios (sin contar que otro médico ni siquiera consideró el paso por un tratamiento antiarrítmico y proponía la ablación directamente, ). ¿Por qué los especialistas hacen tan poco caso a unas recomendaciones soportadas por sus propias evidencias y consideradas como las pautas mas eficaces para el tratamiento de esta patología?

Esta actitud de obviar las recomendaciones me recordó lo que tambien se observa en los médicos generales respecto del uso de antibióticos, o respecto de las cesáreas, por poner otro ejemplo médico. La comparación de las frecuencias en la utilización de antibióticos o de la realización de cesáreas en España, en comparación con otros países de Europa, refleja que somos el país que más antibióticos utiliza y el que más cesáreas efectúa en los partos. ¿Cómo es posible que, ante las mismas situaciones sanitarias, los médicos españoles decidan tomar la solución que más éxito puede tener, pero también la de mayor riesgo y consecuencias secundarias para el paciente?

Mi teoría es clara, nuestros médicos no son más que el reflejo de nuestra sociedad, de nuestros comportamientos y también por tanto de nuestras debilidades mentales. Somos una sociedad impaciente, lo queremos todo y lo queremos ya. Nos cuesta cumplir las normas y los consejos, no aceptamos la incertidumbre, preferimos los blancos o los negros, y por tanto no asumimos conscientemente los pros y contras de muchas decisiones, sólo queremos que se nos resuelva el problema inmediatamente, aunque la solución rápida no tenga porque ser la mejor a largo plazo.

Quitar un dolor de garganta con un antibiótico es matar moscas a cañonazos, y lo que es peor, es fomentar la resistencia al antibiótico por las bacterias de nuestro cuerpo y por las del medio ambiente, que es donde finalmente termina el antibiótico cuando lo excretamos. Hay por tanto un riesgo mayor que el de aguantarse el dolor con un antiinflamatorio y esperar.

Los médicos son conscientes del problema y quiero creer que la mayoría no recetarían tantos antibióticos, tal como las normas proponen, pero también creo que la mayoría de pacientes considerarían un error médico la no prescripción del antibiótico, y ni me imagino la que le montarían al médico si finalmente se desarrollase una infección. La consecuencia es que el médico prefiere saltarse las normas, recetar el antibiótico, quitarse el posible problema con el paciente, y dejar las consecuencias para los que vengan detrás.

Creo que en mi caso podría pasar algo parecido, se ha preferido simplificar, abordar la solución más rápida y con mayor probabilidad de éxito, pero con mayores riesgos de efectos secundarios, antes que pasar por los estados intermedios que recomienda la Guía.

Hay otra actitud propia de nuestra sociedad que también creo que influye a la hora de obviar lo que las evidencias proponen. En mi experiencia como docente me harto de ver como los alumnos tienden a buscar siempre las soluciones más complejas, o las más rebuscadas, antes de seguir las sencillas pautas que se les proponen para resolverlas. Parece que en nuestra educación, seguir los pasos que están establecidos, y probados, para resolver un problema, no es lo que más nos atrae. Mi sensación es que hacer lo que se supone que otros hacen,  porque está demostrado, fuese un demérito. Parece que tenemos que demostrar nuestra originalidad y no seguir las normas para sentirnos bien, y así volvemos a reinvertar la rueda una y otra vez

Este mismo comportamiento lo observo en numerosos aspectos de la cotidianeidad, pocas personas aceptan y asumen seguir unas reglas que favorecen la convivencia o el funcionamiento de un proceso, o una decisión. Parece que una parte se siente mucho mejor, mas lista, más satisfecha de si misma, si no lee las instrucciones, si no cumple con lo demostrado con la experiencia, si la obvia o las vulnera, aunque al final le retrase la ejecución o sea errónea. Para mi es un problema de falta de confianza en lo demostrado, o un exceso de confianza en uno mismo.

Pienso por tanto que el que mi médico haya decidido obviar las Guías pudiera ser reflejo de esta falta de aceptación de los hechos demostrados empíricamente, y que haya pesado más este "carácter original del español", que el sencillo hecho de haber seguido las recomendaciones.

Pero también es verdad que hay una alta posibilidad de que no sea así, y que yo este completamente equivocado. Puede que mi médico, (que por otra parte es una joya como persona y un verdadero profesional en su dedicación, y al que aprecio verdaderamente), haya utilizado su instinto clínico para adoptar la solución que mejor cree que puede resolver el problema,  y que haya considerado muchos más aspectos que no reflejan las Guias clínicas para tomar la decisión que ha tomado. Para mi, esta idea es la que ha prevalecido para no oponerme energicamente a su estrategia. He considerado que su experiencia es infinitamente mayor que la mia (sólo basada en haberme leído la Guía),  y por tanto he aceptado, aunque a regañadientes, su propuesta. Pese a ello, tampoco he podido evitar pensar lo que aquí he expresado.

Ahora veremos cuanto dura esta situación. Como estaré varias semanas de viaje, estar en RS al menos me permitirá disfrutar mucho mejor este tiempo. Menos da una piedra.

Seguiremos informando




lunes, 3 de junio de 2013

Cada médico es un mundo, cada paciente, también



El mes pasado se dieron las circunstancias para consultar otros especialistas, retrasar un poco la cardioversión que teníamos programada, y confirmar con mi cardiólogo cual sería el siguiente paso. Tuve suerte y en poco tiempo pude visitar al Dr. Brugada en Barcelona y al Dr. Merino en Madrid (al Dr. García-Bolao ya le había visitado)

Mi fibrilación es asintomática, pero persistente (aunque yo la defino como permanente). Las FA persistentes tienen peor pronóstico que las paroxísticas. En la paroxística, tanto las ablaciones como las medicaciones antiarrítmicas suelen dar mejor resultado por lo que la degeneración auricular no es tan acentuada ni tan rápida como en la FA persistente.

Aunque los tres especialistas coincidieron en la baja tasa de éxito de mi ,más que probable, ablación, las diferencias en sus decisiones fueron claras. Uno sugirió que en mi caso las cardioversiones son una pérdida de tiempo y que debo ir cuanto antes a la ablación, y los otros dos proponen la via farmacológica apoyada por la cardioversión, pero difieren en la estrategia. Para uno debe probarse con amiodarona como tratamiento a corto plazo, para otro sería mejor apoyarse en la flecainida, y utilizarla como tratamiento permanente después de la cardioversión.


Como uno de ellos me dijo," cada médico tenemos nuestras opiniones, y al final es el paciente el que debe decidir que hacer cuando los pronósticos a largo plazo no están claros". Si tu personalidad es más conservadora intentarás agotar los pasos previos, si no se es tan conservador se puede decidir ir directamente al paso final. Si se prefiere no sufrir las consecuencias ni los riesgos de los tratamientos siempre se puede decidir no hacer nada. Realmente, y hasta que no se publiquen los resultados de los estudios, no hay evidencias empiricas que demuestren que, en casos como el mio, la ablación (si fuese exitosa) sea mejor que la no-acción.

Al final, mi médico ha preferido insistir en su opción inicial, serán dos semanas de amiodarona y cardioversión la tercera, prefiere fiarse de su experiencia que aplicar las sugerencias de las Guías clínicas, veremos que ocurre.

Aqui dejo un resumen de las consultas.



Dr. 1
Dr.2
Dr.3
Propuesta de actuación
1.No hacer nada
2.Ablación auricular (AVP)

1- No hacer nada
2- Cardioversión (CV)
3- AVP
1-No hacer nada
2-Cardioversión
3-AVP
Efectos de la FA a largo plazo (si no se hace nada)
Dilatación auricular. No tiene por qué haber efectos sobre otras partes del corazón
Dilatación auricular. No tiene por qué  haber otros efectos sobre el corazón.
Cita los pronósticos de la Guía. (fibrosis, dilatación, futura insuficiencia)
Pronóstico de vida en FA
desconocido
Desconocido. 10 años en personas mayores de 65-70 años
Desconocido. Sin síntomas mismo que población general. Doble prob de muerte y x5 prob de ACV (Guía)
Efectos o consecuencias de la AVP  a largo plazo
Ninguna en principio
En los 10 años de experiencia no se han observado efectos secundarios. Pendientes del estudio
Existen todavía pocos datos. Pocos años de experiencia. Fibrosis.
% de éxito de la ablación en mi caso
60-65%. Disminuyendo con el tiempo.
Re-ablación si falla
60-65%
60%
Fallos de la CV. Comentarios
No comentario
Difícil que falle. Siempre funciona aunque sea por poco tiempo
Me solicita informe de la CV. Fallos de potencia?. Posición de electrodos?. Mejor ayudarla con antiarrítmicos (Apocard)
Preferencia de actuación
Decisión del paciente.
La CV es un remedio muy temporal, probablemente ineficaz. Riesgo muy alto de efectos secundarios por  la amiodarona.
Ablación como primera opción.

Decisión del paciente.
Primero probar otra CV con antiarrítmico (trangorex) + sintrón y trangorex max. 6 meses (¿?)
Luego APV
Difícil. No cumplo las condiciones para la  AVP de la Guía. La ablación tiene riesgos, (2-3% prob.) 1ºDerrame pericárdico, 2ºproblemas vasculares, 3º estenosis vena pulmonar, 4º fístula (1/000)..  Probar la CV: flecainida (1mes)+CV+ flecainida permanente
Estrategia de ACO
Seguir CHADS2. El riesgo de la ACO es mayor que su ausencia cuando CHADS2=0
La ACO es necesaria como estrategia permanente siempre que haya FA. Probablemente buen candidato para otro ACO con menos control
Seguir CHADS2. No ACO si no hay intervención.
CONCLUSIÓN
Decisión del paciente. Ablación
Decisión del paciente
Cardioversión con amiodarona
Decisión del paciente.
Agotar la vía farmacológica de control de la FA, cardioversión con flecainida.