domingo, 28 de abril de 2013

Otra opinión: Dr. García Bolao (CUN)

Acudí a la Clínica Universitaria de Navarra (CUN) a hablar con el Dr. García Bolao, uno de los que más trabajan con ablaciones dentro de la privada. No se como serán otras privadas, pero lo bueno de la CUN es que la eficacia en la gestión de consultas y realización de análisis en el día es altísima. En una mañana te pueden hacer un eco transesofágico, un doppler y un análisis de sangre, algo que en otras circunstancias te puede costar meses.  Lo malo es que, además del  viaje y la noche de hotel que tienes que pasar, la “opinión” te sale por 150€ de consulta (235€ la primera vez) y 67€ del ECG que obligatoriamente te hacen, total 217€ (un ecocardiograma doppler cuesta:  375€). Tampoco demasiado caro en comparación con otros privados, y eso sí, todo con factura.

La flexibilidad  en la forma de pago es alta y puedes pagar una vez hayas regresado a casa, no tienes ninguna sensación de que eres un saco de dinero.  Todo lo contrario que en la Clínica de la Luz de Madrid, por comparar con la única experiencia similar que he tenido, donde la cutrez y la falta de sensibilidad eran escandalosas. No me extrañó nada saber que fue allí donde murió Enrique Morente.  La atención era penosa (no se veían médicos ni enfermeras por los pasillos), y tenían tan poca delicadeza que te recordaban que tenías que pagar antes de irte mientas todos estábamos sufriendo por el familiar. Además te cargaban conceptos que creías incluidos en otros  ( ¿pero la anestesia no está incluida en la operación?, respuesta: no, el anestesista es personal  independiente de la clínica y hay que pagarlo aparte), el juego del despiste y la falta de profesionalidad en el trato y el cuidado intrahospitalario eran evidentes. 

Volviendo al tema, brevemente, mi historia clínica es muy simple, me detectaron una FA en marzo de 2010, pero por la situación personal que pasaba en aquellos momentos no solo no le di importancia, es que, además, me olvidé de ella completamente ya que nunca he tenido ningún síntoma ni he notado nada. Hasta el año siguiente, en el 2011, no me puse las pilas y me dediqué a tratarla. En agosto de 2011 me hicieron una cardioversión y revertí a ritmo sinusal  durante año y medio, hasta enero de 2013 que volvieron a detectarla (yo no me entero de cuando desaparece el ritmo sinusal). La segunda cardioversión, que comenté en la última entrada, no tuvo éxito, así que mi cardiólogo decidió probar de nuevo (el mes que viene) pero ahora ayudándonos de un antiarrítmico. Este relato, pero apoyado por copia de todos mis ECG, informes médicos y Holters, es el que le di al médico. Describo aquí brevemente algunas de mis preguntas y sus respuestas.

- ¿Qué opinión le merece la realización de una nueva cardioversión con tratamiento previo de antiarrítmico?
Dr. Gcia Bolao: Es una pérdida de tiempo, en tu caso está claro que tu FA ya es refractaria a la cardioversión, y que aunque tuviese éxito, el tiempo en el que estarás en ritmo sinusal será inferior al que estuviste el año pasado. Es decir, en poco tiempo volverás a estar en la misma situación.

- ¿Entonces la propuesta de la cardioversión apoyada por la amiodarona no le parece adecuada?
Insisto en que me parece una procastinación (dejar para mañana lo que debe hacerse hoy), la cardioversión en tu caso ofrece muy poca probabilidad de éxito, además de correr el peligro de que el tiroides se estropee irreversiblemente con la amiodarona.

- ¿Qué estrategia le parece que debería adoptar en mi caso?
Solo veo dos opciones, y las dos igualmente válidas. Una es no hacer nada y asumir la FA como un estado permanente. La otra opción es probar una ablación. En tu caso, y dada tu edad, yo elegiría la ablación dado que puede ser una solución permanente a tu problema. El inconveniente es que, dada tu situación, la ablación tendría ahora mismo un 60%, máximo 70%, de éxito. Cuanto más tiempo pase, esa probabilidad de éxito irá disminuyendo. Si siguieses en FA y quisieses hacer una ablación el año que viene, la probabilidad de éxito sería mucho más reducida, o probablemente no fuese ya recomendable.

- ¿Cualquier método de ablación podría servir?
No, en tu caso está muy claro que una ablación por frío no tendría ninguna opción, el método más adecuado en tus circunstancias lo tengo muy claro, sería una ablación por calor.

- Si se adoptase la otra estrategia, la de no hacer nada, ¿Cuál sería la evolución de la enfermedad?
Vivirías con la FA toda tu vida.

- ¡Pero toda mi vida pueden ser 4 años! La disfunción de la aurícula causará efectos sobre el ventrículo y llegaré a tener una insuficiencia cardiaca tarde o temprano.
Tu vida pueden ser 4 ó 40 años si solo tenemos en cuenta la FA. Además, lo que le pase a la aurícula no va a afectar al ventrículo, tu aurícula cambiará histológicamente, pero el resto de tu corazón puede seguir funcionando perfectamente durante toda tu vida.

- Pero la FA supone que la aurícula está bombeando sangre al ventrículo constantemente, esté tendrá que notar la alteración, ¿no?
No, la aurícula es ahora mismo afuncional, no sirve de nada, no está bombeando nada, esta fibrilando caóticamente, pero no se contrae.

- ¿Y puede saberse cuantos puntos de excitación tiene ahora la aurícula, me explico, hay algún método que permita saber en qué zonas de la aurícula se están creando los impulsos y por tanto saber dónde deben hacerse las ablaciones para tener más éxito?
No, eso no puede saberse.

- ¿Qué opinión tiene respecto del uso de anticoagulantes (ACO) como medida preventiva en FA?
En tu caso el uso de ACO como preventivo  no es recomendable, no tienes hipertensión ni diabetes y el resto de tu corazón está sano, tu CHADS2 es de cero, usar ACO, si no es como tratamiento preventivo para una cardioversión, no es recomendable, tienes más riesgo por usar ACO que por las posibles consecuencias de la FA. En el futuro puede que si tengas que utilizarlo, según como evoluciones con tus factores de riesgo, pero ahora mismo, no deberías tomar ACO si no es para la cardioversión.

- Por último, si me decidiese por la ablación, ¿Cuánto costaría todo el proceso, hospitalización, pruebas, ablación, etc.)
Lo bueno de hacerlo ahora es que el procedimiento está mucho más estandarizado y simplificado que hace dos años, ahora mismo estamos haciendo cardioversiones casi todos los días. Solo necesitas dos días de ingreso hospitalario. El coste, incluyendo hospitalización,  anestesia, sala hemodinámica, 1EEF, ablación TPSV y navegación  no fluoroscópica (¿?)  es de 12.500€.

sábado, 27 de abril de 2013

Olvidarse de la enfermedad



Llevo tiempo dándome cuenta de que es necesario olvidarse de la enfermedad para vivir plenamente el tiempo, aunque también me doy cuenta de que tampoco es el olvido total lo que necesito.

A veces me entran pensamientos muy pesimistas en los que me pregunto, ¿para qué molestarse?, ¿por qué intentar aprender cosas nuevas, o iniciar nuevos proyectos cuando probablemente no pueda disfrutarlos?, ¿para qué buscar nuevas experiencias o amistades si mi tiempo puede ser limitado?,¿para qué tanto trabajo y esfuerzo si puede que no pueda disfrutarlos en el futuro?, ¿por qué esforzarse si ya no tengo futuro, al menos no el futuro que yo esperaba?..... estos, y muchos otros pensamientos negativos  a veces me llegan a la cabeza.

Pero entonces me pregunto ¿y por qué no?, en el caso de que me quedase tan poco tiempo, ¿Por qué no aprovecharlo para hacer lo que probablemente no hubiese hecho nunca?, ¿A qué tener miedo si mi destino está tan claro?, ¿Cuánta gente ha tenido la mala suerte de planificar su vida pensando en un largo futuro y se han ido sin haber podido disfrutar ni la mitad de lo que yo he podido, y todavía puedo, disfrutar? ¿Cuantos amigos, conocidos y familiares han muerto sin haber podido vivir lo que yo estoy viviendo, y todavía podré vivir?

Pienso entonces que sólo por ellos, solo por los que se fueron antes que yo y no sabían el tiempo que les quedaba, hay que luchar contra el pesimismo. Pienso en aquellos que conocí con tantas ganas de vivir y disfrutar y que se fueron mucho antes de lo que ellos habrían querido. Pienso en los que se fueron tan jóvenes, en los que dejaron hijos, los que dejaron tantos proyectos inconclusos, pienso en todos los que conocí,  y entonces sé que mientras me quede tiempo y capacidad, mi obligación es vivir la vida, vivirla sin pensar en el tiempo que me quede, así sea un día o 40 años .

Pienso que para poder disfrutar del tiempo hay que olvidarse de la enfermedad, cuanto menos piense en ella, más plenamente viviré el momento, con mayor naturalidad y espontaneidad podré seguir teniendo proyectos, ideas y nuevas ilusiones. Sé que ella siempre estará ahí, como una espada de Damocles que desciende lenta e  inexorablemente, pero tengo que intentar que no me limite, tengo que seguir viviendo como si no estuviese enfermo. Pero también tengo que saber aprovechar la enfermedad para enriquecerme, para disfrutar mucho más, para hacer cosas que sin ella, probablemente, se hubiesen quedado en simples ensoñaciones.

Este es mi objetivo, vivir como si no estuviese enfermo, pero aprovecharme de mi enfermedad como excusa para vivir más intensamente. Obviarla, evitar que controle mi mente, pero no olvidarla, aprovecharla para sacarle todo el jugo al momento, que ella sea el lazarillo que me proteja del bordillo de la comodidad, de mi “círculo de confort”, pero en ningún caso puedo ser su súbdito. Sé que llegará el momento en el que me domine y tendré que aguantarme, pero mientras, la que me va matando será la que alimentará mi vida.

lunes, 15 de abril de 2013

A por la tercera cardioversión



Vamos a intentarlo otra vez, esta vez mi cardiólogo ha decidido asegurarse la cardioversión eléctrica con un antiarrítmico. El problema es el antiarrítmico que me sugiere:  amiodarona. 

Las Guías prácticas para el manejo de la fibrilación auricular proponen como opción de tratamiento para personas sin cardiopatía estructural la indicada en la Figura.


La amiodarona tiene un historial de efectos secundarios importantes. El 70% de los pacientes tratados con ese fármaco experimentan algún efecto secundario, entre los que se cuentan algunos de menor importancia como: 1- Depósitos corneales y problemas de visión. 2- Manifestaciones cutáneas en caso de exposición al sol, pero otras son más importantes: 3- Problemas tiroideos debido a que la concentración de yodo en el fármaco es muy elevada, (entre un 2 y un 4% de los pacientes desarrollan estos problemas). 4- Fibrosis pulmonar cuando las dosis superan los 300 mg/d, 5- Elevación de las transaminasas, 6- Problemas neurológicos, 7- Efectos gastrointestinales y, finalmente, 8- Efectos cardiacos diversos, entre ellos acentuando las bradicardias.


Lo positivo del fármaco es que sigue demostrando ser de los más eficaces antiarrítmicos en comparación con otros  (Freemantle et al. 2011 Europace 13: 329), ni siquiera la dronedarona, creado para sustituirlo y aminorar sus efectos secundarios, logra su eficacia. 

La propuesta es tomar 2 comprimidos mañana y noche durante dos semanas, pasar a un comprimido la segunda semana y probar la cardioversión la última semana, veremos si funciona a finales del mes que viene.

El otro problema de aplicar demasiadas cardioversiones es que el músculo del corazón tambien sufre. Existe un indicador que mide el grado de destrucción de las fibras estriadas del corazón, el análisis de lo que se llama troponina ultrasensible. La troponina es una proteina del músculo cardiaco que tiene tres subunidades diferentes, la subunidad T, que se libera cuando se producen infartos de miocardio, se utiliza también como indicadora de otros posibles daños sobre el músculo.

 




Esquema de una fibra del músculo cardiaco

El único problema de tanto esfuerzo será que la cardioversión, si finalmente se produce, no durará mucho. Mi corazón ya se ha remodelado histológicamente y es probable que las células que están provocando la excitación auricular se hayan "estabilizado" en su nueva función excitadora, por lo que será probable que la duración del ritmo sinusal, si finalmente se produce, dure menos del año y medio que duró en la última cardioversión. Veremos lo que pasa.