CUANTO DURA EL EFECTO DE LA ABLACIÓN DE LAS VENAS PULMONARES?

RECURRENCIA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) DESPUES DE LA ABLACIÓN

Cuando se ha pasado por dos ablaciones, como es mi caso, una de las preguntas que nos hacemos es ¿y cuánto tiempo más podré estar sin FA?. Lo que ningún médico me comentó es que la ablación no es una solución definitiva, en la mayoría de los casos funciona durante algunos años, pero en función del tipo de FA y de otros factores como el peso, presencia de otras patologías cardiacas, etc. la reversión a FA puede ser realmente corta.


Preguntándome por esta duración realicé una pequeña búsqueda bibliográfica sobre el tema y presento aquí los resultados de los pocos artículos que encontré, ya que este aspecto es aún objeto de estudio. La comparación de trabajos debe hacerse con cuidado ya que la población analizada cambia en cada caso. Para análisis más detallado deben consultarse estos datos de base en cada artículo.


Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Schreiber et al. (2015), quienes revisan la evolución de 549 pacientes que presentaban FA persistente y que fueron sometidos a una o dos ablaciones. Lo interesante de este artículo es el estudio del éxito de la ablación, medido en el número de meses hasta que aparece la FA. Se observa que en el caso de la FA persistente, una sola ablación tiene un éxito de solo el 20% al cabo de 60 meses, mientras que dos ablaciones alcanza el 56% de éxito al cabo de 5 años.

El trabajo de Yubing et al. (2018) estudia la recurrencia de la FA en pacientes con FA persistente.  La recurrencia después de la primera ablación varió desde el 49 al 60% al cabo de uno a 4 años. El 92% de las recurrencias aparecieron en los primeros 2 años.  En el caso de ablaciones repetidas (se llegan a repetir hasta 4 y 5 veces), la recurrencia varió entre el 33 y el 48% al cabo de 1 a 6 años. En este caso el 93% de las recurrencias aparecieron en los primeros dos años. El % de pacientes que se mantienen en ritmo sinusal fue del 40%, 51% y 52% al cabo de 1, 2 y 3 o 4 ablaciones, respectivamente.

Diagrama que indica como la probabilidad de recurrencia de la FA después de una única ablación aumenta con el tiempo. Aquellos que llegan a los 36 meses sin haber tenido recurrencias tienden a estar libres de FA durante los años que duró el estudio (10 años)

En el caso de la FA persistente se observa que los factores que están relacionados de forma significativa con la recurrencia de la FA fueron:


´- Tiempo que se ha estado en FA antes de la ablación: haber estado poco tiempo en FA antes de la ablación es lo más importante. Cuanto más tiempo en AF mayor remodelación se produce en la aurícula, mas fibrilación y menos probabilidad de que la ablación se mantenga a largo plazo.

- Masa corporal. Los que tienen un índice alto de IMC recurren antes, estar delgados es el segundo factor de importancia que favorece el mantenimiento del ritmo sinusal.

El gráfico presenta la probabilidad de recurrencia de la FA después de varias ablaciones. La pauta de recurrencia va aumentando hasta los 2 años, y se enlentece a partir de ese tiempo. Parece haber un largo periodo de estabilidad entre los 3 años y los 6 años entre los que no aparece la FA, a partir de los 6 años, los que se mantienen en RS tienden a mantenerla por muchos años más.

En general, el estudio indica que la mayoría de la recurrencia de la FA aparece en los 2 primeros años de la intervención, sea una o varias ablaciones las que se hayan realizado.

Se sabe que el tamaño de la aurícula izquierda es uno de los factores de éxito en las ablaciones, cuanto más dilatada esté la aurícula menor es la probabilidad de éxito de la ablación para mantener libre de FA al enfermo.


El trabajo de Chou et al. (2018)  demuestra que existe otro grupo de pacientes que deben considerarse en los estudios de ablación y que son aquellos que después de una ablación vuelven a pasar a FA al cabo de poco tiempo, y que no pueden ser controlados por fármacos, como es mi caso. El artículo muestra que la fracción de eyección de la aurícula izquierda era mucho mejor predictor de la recurrencia de la FA después de la ablación que el tamaño de dicha aurícula



Lo que, en general, los estudios vienen a indicar (ver p. ej la revisión de Mujovic et al. 2017a) es que la probabilidad de que una ablación, sea única o repetida, tenga éxito a largo plazo para seguir manteniendo el ritmo sinusal va a depender de factores como : edad (>70 años), la sintomatología (AF oligo o asintomática es mucho menos favorable que la sintomática), el tamaño de la aurícula izquierda (si es igual o >45 mm la probabilidad es menor), que la FA sea persistente (las paroxísmicas son mucho más favorables al éxito), que esté asociada a otras arritmias (existencia de taquicardias o flutter auriculares), exista otros fallos estructurales en el corazón, obesidad, o que la FA no haya podido ser controlada por la amiodarona.


Yo cumplo 6 de esos aspectos que reducen el éxito de la ablación en el mantenimiento del ritmo sinusal, por lo que la probabilidad de que mi segunda ablación falle en un plazo de tiempo entre los 2 y los 5 años parece ser bastante elevada.


De hecho, en otro trabajo, estos mismos autores ( Mujovic et al. 2017b) proponen un índice que puede aplicarse para predecir la recurrencia después de un año de la última ablación: Sexo masculino (1 punto), bloqueo en la conducción ventricular (alteración de la onda QRS) (1punto), tipo de FA (paroxística=0, persitente=1 o muy persistente=2), y la recurrencia temprana de la FA (1punto). El índice lo denominaron MBLatter (may be latter).

Indice MB-LATTER (Mujovic et al 2017b) AF: fibrilación auricular.

La suma de estos puntos indica la probabilidad de que se repita la FA al cabo de 1 año. El máximo de puntos que se pueden tener es 6, y tener 2 o más de 2 puntos indica una alta probabilidad de que se reproduzca la FA después de un año de la última cardioversión.

Grafico que indica la probabilidad acumulada de estar libre de una FA después de 1 año de que se haya realizado la última ablación, según el índice MB_Latter. Cuando el índice es igual o superior a 2 (se cumplen al menos 2 condiciones), la probabilidad de que se reproduzca la FA al cabo de 3 años es de casi el 80%

 La tasa a la que los pacientes van perdiendo el ritmo sinusal fue del 16% anual, y la tasa acumulada al cabo de los 3 años de la última ablación fue del 31%. Estos datos coinciden con los de otros estudios que encuentran una incidencia del 7-10% anual en el incremento de la aparición de la FA después de la última ablación. Podría decirse que al cabo de 10 años, casi el 80% de los pacientes vuelven a tener FA, salvo aquellos cuya FA era paroxística, con muy poca remodelación de la aurícula, y sin otros problemas de conducción eléctrica en el corazón.


Contrariamente a lo esperado, yo tengo un índice MBLatter de 6, y sin embargo llevo 3 años en ritmo sinusal, lo que aguantaré así nadie lo sabe, así que seguiré disfrutando de mi estado todo lo que pueda.




Referencias:


Chou et al. 2018 Left atrial emptying fraction predicts recurrence of atrial fibrillantio after radiofrequency catheter ablation. PLoS ONE 13(1):e0191196.


Mujovic et al. 2017a Catheter ablation of atrial fibrillation: an overview for clinicians. Adv. Ther. 34:1897-1917


Mujovic et al. 2017b Prediction of very late arrhythmia recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: The MB-LATER clinical score. Scientific Reports 7:40828 DOI:10.1038/srep40828


Schreiber et al. 2015 Five-year follow-up after catheter ablation of persistent atrial fibrillation using the stepwise approach and prognostic factors for success. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 8:308-317.


Yubing et al. 2018 Long-term outcome of radiofrequency catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Medicine 97: 29(e11520).