SEGUNDA ABLACIÓN

Hace un par de meses me han realizado la segunda ablación. La probabilidad de éxito de la primera ablación era de un 60-70%, y al cabo de un año el resultado fue que ganó el 30% restante. Mi fibrilación es rebelde, mi aurícula se ha hipertrofiado y probablemente parte de mis miocitos, las células del corazón, han aprendido a generar sus propios impulsos, lo que está haciendo que el número de focos de excitación en la aurícula no sea solo uno, como le sucede a la gente sana, o unos pocos emitidos desde la base de las venas pulmonares, como sucede en la mayoría de fibrilaciones, sino que sean varios focos en diversas zonas de la aurícula.

Un corazón bradicárdico

Antes de la aparición de la fibrilación, mi corazón ya tenía una patología, algo aparentemente inocuo según creían los cardiólogos hace años, yo ya tenía una bradicardia, es decir un latido más lento de lo normal, debido a que tengo desde hace décadas un bloqueo de la conducción del estímulo eléctrico desde la aurícula al ventrículo.

Lo normal es que, para cada excitación y comprensión de la aurícula, el estímulo que sale de la aurícula se comunique con el ventrículo y provoque que este se contraiga después de que la aurícula lo haya hecho y la sangre haya pasado al ventrículo. En mi corazón, esta conducción entre la aurícula y el ventrículo no es eficaz y el tiempo de conducción del estímulo entre la aurícula y el ventrículo es mucho más lento de lo normal, tan lento que no solo me provoca la bradicardia, sino que a menudo la excitación de la aurícula  queda aislada y no va acompañada de una contracción del ventrículo, creándose lo que se llaman extrasístoles, ondas P que no van acompañadas del resto de onda o complejo Q-R-S-T.

 

Como se ha indicado en algunos trabajos, este tipo de bradicarda parece estar relacionada con la aparición de fibrilación auricular. Los miocitos están acostumbrados a excitarse y descargarse, y si les llega poca excitación es probable que algunos de ellos aprendan a excitarse y descargarse de forma independiente, sin necesidad de recibir el esperado impulso desde el nodo auricular. Mi fibrilación auricular es por tanto un tipo de fibrilación diferente de otras fibrilaciones, lo que también supone un comportamiento diferente frente a los fármacos y las ablaciones. No se puede por tanto comparar mi fibrilación con la de otras fibrilaciones, cada una tiene su origen y condiciones propias de cada persona.

Segunda ablación

En mi caso, como la primera ablación no tuvo éxito era necesario realizar una segunda ablación antes de que la aurícula siguiese dilatándose y el resto de patologías que están relacionadas con esta enfermedad siguiesen avanzando.

Una consecuencia de la fibrilación es la dilatación de la aurícula, pero esta dilatación tiene otra consecuencia inmediata, la pérdida de eficacia de las válvulas cardiacas. La aurícula se hace más grande, se hipertrofia como consecuencia de la mayor actividad, pero la válvula que comunica la aurícula con el ventrículo no crece, el marco se ensancha pero la puerta no y no puede cerrarse del todo, la eficacia de las válvulas se pierde y se produce una insuficiencia.

El procedimiento de la ablación siguió el mismo proceso que ya describí en otra entrada. En este caso, me aseguré previamente de que los códigos de las autorizaciones de la aseguradora eran los correctos, algo que me costó bastante trabajo porque la profesionalidad de algunos trabajadores de mi seguro deja bastante que desear. Explico aquí los problemas por si sirven de ayuda.

En el proceso se necesita hacer una resonancia magnética cardiaca, un eco-cardiograma trans-esofágico, y finalmente la ablación por el sistema CARTO (en mi caso). Pues bien, me dieron las autorizaciones para una resonancia magnética general, para una endoscopia esofágica y para una ablación convencional. No acertaron ni una. Envié las autorizaciones a la clínica para confirmar que estuviesen bien y ellos me confirmaron el error. El personal de la aseguradora no sabía dónde buscar los códigos de las autorizaciones, y en vez de buscarlas en la sección de enfermedades cardiacas las buscaron en digestivas, vamos, una verdadera chapuza. Después de una semana y de varios correos sirviendo de mensajero entre la aseguradora y la clínica, por fin me dieron las autorizaciones correctas. En conclusión, el personal de la aseguradora no se le ocurrió llamar directamente a la clínica o a la central de la aseguradora para preguntar los códigos, y a la clínica no se le ocurrió mirar los códigos de otras intervenciones parecidas para comunicármelas, todo lo tuve que hacer y preguntar yo. Por cierto, por si a alguien le sirve, la ablación CARTO se llama en DKV: Estudio electrofisiológico de la conducción auriculo-ventricular, y el código es el 656. De lo que no me puedo quejar es de la aseguradora, aunque mi seguro es uno convencional privado, no he tenido que hacer ningún co-pago en ninguna de las ablaciones, algo que, al parecer, si ocurre en otras aseguradoras para este tipo de intervenciones.

La Clínica del Pilar

De lo que tampoco me puedo me puedo quejar es de la atención del personal de la Clínica del Pilar, la verdad es que te sientes cuidado y protegido todo el tiempo. Todas las pruebas siguieron el esquema temporal que me indicaron, el personal es amable y los especialistas están pendientes de ti. La atención en la UCI cuando sales de la intervención también es buena, te hacen pruebas para verificar que las cosas van bien y al día siguiente hubo otro ecocardiograma para asegurarse que no ha habido problemas en la intervención. Después de pasar la noche y la mañana del día siguiente en la clínica, me dieron de alta a las 4 de la tarde y nos fuimos al hotel. Siguiendo los consejos, en previsión de posibles problemas esperamos otro día antes de viajar de vuelta a casa.

Antes de darte el alta te quitan el punto de la ingle, un punto verdaderamente escandaloso porque lo que hacen es pinzar tu propia piel de una forma especial para que haya una presión sobre la zona de la ingle por la que te introducen los catéteres y se cierre cuanto antes. Las dos veces he tenido suerte y el punto apenas ha sangrado, por lo que una gasa y un esparadrapo es suficiente para proteger esa zona y evitar que roce con los pantalones. No obstante, yo ya voy preparado y me llevo un poco de yodo, una gasa, esparadrapo y agua oxigenada para hacerme la cura en el hotel y cambiar la gasa si el punto sangra un poco. También voy depilado para la intervención, me depilo el pecho porque en mi caso se hace una cardioversión durante la intervención, y también me afeito las ingles, sobre todo la derecha, para que no haya problemas en la introducción de los catéteres. Es lo que me hicieron la primera vez y prefiero hacerlo yo en casa con tranquilidad antes de ir a la clínica.

La verdad es que la intervención está muy estandarizada y controlada, lo que hace que ese dia y medio que se está en la clínica, desde que se entra a las primeras pruebas hasta que se sale con el alta, pasa rápidamente. Animo a cualquiera que tenga pendiente esta intervención que la realice sin miedo. Por supuesto que cualquier intervención tiene sus riesgos, pero también tiene riesgo cruzar una calle o conducir y nadie pensamos que podamos tener un accidente.

 

ABLACIÓN

Quiero lo que quiere

Llegó la hora de la ablación. Después de 4 cardioversiones, practicamente una cada año, y habiéndose constatado que las cardioversiones no consiguen mantenerme en ritmo sinusal durante más de 9 meses, todos los especialistas consultados coincidían en que la ablación era la solución más adecuada dadas mis circunstancias. Por un lado mi nivel de fibrosis todavía es relativamente bajo (el 11,2%, lo que supone una probabilidad del 60-70% de conseguir RS permanente), y si dejo que la situación se alargue, cada minuto en FA conlleva una pérdida proporcional de éxito de la ablación. 

Después de hablarlo con mi cardiólogo, la situación estába clara, si lo hacía por la SS tardaría muchos meses y me derivarían al centro de referencia de mi comunidad, con escasa experiencia en casos de FA pesistente, es decir que la posibilidad de acudir a centros de reconocida experiencia como La Paz o el Clinic de Barcelona es casi imposible,  por lo que mi cardiólogo me propuso que lo hiciese en Barcelona en la Clínica del Pilar con el Dr. Mont, donde ya ha derivado a otros pacientes y tiene constancia de que mi aseguradora (DKV) no va a poner problemas. Por otra parte la tipología de mi fibrilación, de tipo persistente y en un adulto relativamente joven, es uno de los aspectos que el Dr. Mont ha contemplado en el estudio SARA.

 

 
Conocedor del desastre que suelen ser algunas clínicas privadas, busqué opiniones en la web y me entero que la Clínica del Pilar fué conocida en el año 2011 por un desgaciado suceso por el que un enfermo de fibrilación auricular murió en la habitación por falta de asistencia, mientras narraba telefónicamente la agonía a su aterrada hermana. La clínica pasó por unos años difíciles y recientemente fué comprada por el grupo Quirónsalud. No obstante, debo decir que mis temores iniciales por la terrible noticia, (llegué a proponerle a mi mujer que si pasaba algo y no me atendian llamase a una ambulancia y me llevase al Clinic), estuvieron totalmente equivocados. La atención del personal médico y de asistencia fué muy buena, no tuve en ningún momento la sensación de estar abandonado, como indico a continuación todas las pruebas se ajustaron al tiempo que me habían indicado y la sensación que tuve en general fué la de sentirme bien atendido.

Pese al shock de la noticia sobre el incidente, solicité consulta con el Dr. Mont y tuve la suerte de que quedaba un hueco el martes siguiente, algo realmente difícil porque solo consulta un día a la semana. La cita fue breve y sin pensarlo ni un momento ya tenía encima de la mesa un informe hecho a mano sobre los permisos que tenía que pedir a la mutua. Pero lo que no me di cuenta es que la mutua necesita que el médico también firme los volantes propios de la mútua solicitando las pruebas e intervenciones en los que figuren los códigos correspondientes, aspecto burocrático que me tuvo en vilo hasta un minuto antes de ingresar.

Lo que desconocía es que las ablaciones van precedidas de una cardioversión, es decir, parece que la ablación debe realizarse con la aurícula en ritmo sinusal, alqo que yo, dadas mis circunstancias, solo consigo si he estado varias semanas antes con  antiarrítmicos, bueno, concretamente con amiodarona. Pero esta vez, por consejo del Dr. Merino, llevaba varias semanas con Flecainida y verapamilo, algo que tampoco había conseguido revertir mi FA, y que, al contrario, había acentuado mi bradicardia hasta llegar a tener entre 38 y 45 pulsaciones. Como la ablación iba a tener lugar varias semanas más tarde, el Dr. Mont me recomendó que realizase cuanto antes una cardioversión para estar el menor tiempo posible en FA, cosa que hice en cuanto mi cardiólogo pudo.

Para las ablaciones la sangre debe tener un nivel de coagulación muy bajo por lo que un día antes de la ablación debí dejar el Sintróm y pincharme heparina a lo bestia (1mg/kg cada 12 h)

Antes de la intervención debía estar a las 8.30 de la mañana en la clínica para hacer primero un ecocardiograma transesofágico, una prueba bastante molesta (te meten un tubo por el esófago, lo que provoca arcadas y fuerte malestar), pero que en mi caso ni me enteré porque resulta que me sedaron . Cuando me desperté ya habían terminado y yo ni me había dado cuenta, algo que agradecí porque he visto lo mal que se pasa a veces con esta prueba. La prueba del ecocardiograma verifica que no se hayan formado micro-coágulos en la aurícula, algo que, según las normas publicadas, sería muy poco probable en mi caso ya que mi CHADS2 es de cero (no tengo cardiopatía, ni diabetes, y mi edad es inferior a 65 años).

Después del ecocardiograma tuve que hacer una resonancia magnética, y la verdad es que todo fue muy seguido, coincidiendo con los horarios que me habían indicado. A las 11.30 estaba en la máquina de la RM con una vía por la que me meterían la sustancia de contraste.

El ecocardiograma permite conocer la estructura anatómica de la aurícula y de las venas pulmonares y servirá de modelo para superponer las señales de la conducción eléctrica de mi aurícula durante la ablación. Esta superposición se realiza con el sistema CARTO, lo que requiere de un aparataje un poco especial,  y de un ingeniero biomédico que lo controle (es decir, 4.000€ más caro que un sistema de ablación convencional). En mi caso el sistema CARTO era obligado dado que una FA persistente como la mía puede tener pautas de conducción no originadas en las venas pulmonares, lo que reduce la probabilidad de éxito de la ablación.

 

  Imagen cartografiada de la aurícula. Los puntos rosas indican las zonas de ablación alrededor de las venas pulmonares

  

Después de la RM nos fuimos a descansar un rato hasta las 14h que debía ingresar definitivamente en la habitación de la clínica para iniciar luego la ablación, y ahí se montó el lío. Resulta que los de DKV de mi ciudad habían dado permiso para una ablación convencional, pero la que había solicitado el médico era una ablación apoyada por el sistema CARTO, así que desde la clínica empiezan a hacerse llamadas a la mutua, al médico, a la mutua… eran las 2 de la tarde y antes de las 3 debía llegar el justificante de la necesidad de la CARTO o no se concedería la ablación por parte de la mutua. Yo contemplé la posibilidad hasta de pagar de mi bolsillo el incremento y luego intentar recuperarlo. Después de muchos nervios, a las 3.30 estaba por fin en la habitación, de alguna forma la mutua había dado el consentimiento. 

Una vez en la habitación, lo primero fue la revisión de depilación, ahora también las ingles ya que los catéteres los meterán por la vena femoral, y a las 4.30 como me habían indicado estaba bajando en silla de ruedas a una estrecha sala que sería el quirófano.

En el quirófano ya me esperaba una enfermera, luchando con las bombas de los sedantes, que no funcionaban, luego llegó el que sería el ingeniero biomédico, que me sorprendió porque entró vestido de calle con su casco de moto en la mano, atravesó el quirófano y se cambió en una sala posterior,  luego encendió el ordenador, instaló unos aparatos en la camilla y preparó los catéteres

Yo pasé a la mesa de operación, y para mi sorpresa me abrieron una segunda vía en la arteria de la muñeca. Al parecer era necesario para controlar el nivel de coagulación. 

Entre tanto ya había llegado una doctora, que sin demora me puso una inyección de anestesia local y empezó a abrir la ingle para meter los electrodos, esto lo supe porque en cuanto giré la cabeza vi en el monitor la imagen RX de mis cuerpo y unos cables dentro, y yo ni me había enterado. Después llegó el Dr. Mont, tan correcto como siempre, saludó al personal, se cambió en la sala posterior, e inmediatamente empezó a organizar la intervención, pero para entonces yo ya había perdido la consciencia. 

La ablación consiste en utilizar unos catéteres que se introducen por la vena femoral hasta el corazón, atravesando el septun cardiaco y llegando hasta la aurícula izquierda, donde lo que harán será destruir el tejido cardiaco que rodea la inserción de las venas pulmonares al corazón. Esa destrucción puntual de las células intentará evitar que los impulsos eléctricos que se generan en esas zonas se transmitan al resto de la aurícula y generen la fibrilación de la aurícula.

Cuando me desperté estaba todavía en el quirófano, la gente estaba recogiendo las cosas y yo iba y volvía de mi colocón. 3 horas después de haber entrado al quirófano, y después de 1 hora en una sala de observación, me subieron a la habitación con una venda en mi muñeca, un aparatoso vendaje en mi ingle, y con el único requisito de que dejase la pierna estirada y hacia arriba durante toda la noche.

La noche del viernes la pase normal, no sentí grandes molestias ni dolores, salvo los esperables dadas las circunstancias. Al día siguiente, el sábado por la tarde me retiraron las vendas de la ingle y me dieron el alta. Por suerte no tuve ningún problema con la cicatriz. El domingo por la mañana estábamos paseando por Barcelona, un poco cansado, pero sin molestias.

Con los días se me formó un pequeño bulto en la zona de la incisión en la ingle, que al principio me causó preocupación, pero que desapareció al cabo de un mes.

Ahora solo me queda esperar a saber si la ablación ha funcionado o no. Tengo un 65% de probabilidades de que así sea, pero mi FA es muy persistente, así que solo queda esperar a que pase el tiempo, mientras tanto, aprovecharemos para viajar.