CUANTO DURA EL EFECTO DE LA ABLACIÓN DE LAS VENAS PULMONARES?

RECURRENCIA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) DESPUES DE LA ABLACIÓN

Cuando se ha pasado por dos ablaciones, como es mi caso, una de las preguntas que nos hacemos es ¿y cuánto tiempo más podré estar sin FA?. Lo que ningún médico me comentó es que la ablación no es una solución definitiva, en la mayoría de los casos funciona durante algunos años, pero en función del tipo de FA y de otros factores como el peso, presencia de otras patologías cardiacas, etc. la reversión a FA puede ser realmente corta.


Preguntándome por esta duración realicé una pequeña búsqueda bibliográfica sobre el tema y presento aquí los resultados de los pocos artículos que encontré, ya que este aspecto es aún objeto de estudio. La comparación de trabajos debe hacerse con cuidado ya que la población analizada cambia en cada caso. Para análisis más detallado deben consultarse estos datos de base en cada artículo.


Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Schreiber et al. (2015), quienes revisan la evolución de 549 pacientes que presentaban FA persistente y que fueron sometidos a una o dos ablaciones. Lo interesante de este artículo es el estudio del éxito de la ablación, medido en el número de meses hasta que aparece la FA. Se observa que en el caso de la FA persistente, una sola ablación tiene un éxito de solo el 20% al cabo de 60 meses, mientras que dos ablaciones alcanza el 56% de éxito al cabo de 5 años.

El trabajo de Yubing et al. (2018) estudia la recurrencia de la FA en pacientes con FA persistente.  La recurrencia después de la primera ablación varió desde el 49 al 60% al cabo de uno a 4 años. El 92% de las recurrencias aparecieron en los primeros 2 años.  En el caso de ablaciones repetidas (se llegan a repetir hasta 4 y 5 veces), la recurrencia varió entre el 33 y el 48% al cabo de 1 a 6 años. En este caso el 93% de las recurrencias aparecieron en los primeros dos años. El % de pacientes que se mantienen en ritmo sinusal fue del 40%, 51% y 52% al cabo de 1, 2 y 3 o 4 ablaciones, respectivamente.

Diagrama que indica como la probabilidad de recurrencia de la FA después de una única ablación aumenta con el tiempo. Aquellos que llegan a los 36 meses sin haber tenido recurrencias tienden a estar libres de FA durante los años que duró el estudio (10 años)

En el caso de la FA persistente se observa que los factores que están relacionados de forma significativa con la recurrencia de la FA fueron:


´- Tiempo que se ha estado en FA antes de la ablación: haber estado poco tiempo en FA antes de la ablación es lo más importante. Cuanto más tiempo en AF mayor remodelación se produce en la aurícula, mas fibrilación y menos probabilidad de que la ablación se mantenga a largo plazo.

- Masa corporal. Los que tienen un índice alto de IMC recurren antes, estar delgados es el segundo factor de importancia que favorece el mantenimiento del ritmo sinusal.

El gráfico presenta la probabilidad de recurrencia de la FA después de varias ablaciones. La pauta de recurrencia va aumentando hasta los 2 años, y se enlentece a partir de ese tiempo. Parece haber un largo periodo de estabilidad entre los 3 años y los 6 años entre los que no aparece la FA, a partir de los 6 años, los que se mantienen en RS tienden a mantenerla por muchos años más.

En general, el estudio indica que la mayoría de la recurrencia de la FA aparece en los 2 primeros años de la intervención, sea una o varias ablaciones las que se hayan realizado.

Se sabe que el tamaño de la aurícula izquierda es uno de los factores de éxito en las ablaciones, cuanto más dilatada esté la aurícula menor es la probabilidad de éxito de la ablación para mantener libre de FA al enfermo.


El trabajo de Chou et al. (2018)  demuestra que existe otro grupo de pacientes que deben considerarse en los estudios de ablación y que son aquellos que después de una ablación vuelven a pasar a FA al cabo de poco tiempo, y que no pueden ser controlados por fármacos, como es mi caso. El artículo muestra que la fracción de eyección de la aurícula izquierda era mucho mejor predictor de la recurrencia de la FA después de la ablación que el tamaño de dicha aurícula



Lo que, en general, los estudios vienen a indicar (ver p. ej la revisión de Mujovic et al. 2017a) es que la probabilidad de que una ablación, sea única o repetida, tenga éxito a largo plazo para seguir manteniendo el ritmo sinusal va a depender de factores como : edad (>70 años), la sintomatología (AF oligo o asintomática es mucho menos favorable que la sintomática), el tamaño de la aurícula izquierda (si es igual o >45 mm la probabilidad es menor), que la FA sea persistente (las paroxísmicas son mucho más favorables al éxito), que esté asociada a otras arritmias (existencia de taquicardias o flutter auriculares), exista otros fallos estructurales en el corazón, obesidad, o que la FA no haya podido ser controlada por la amiodarona.


Yo cumplo 6 de esos aspectos que reducen el éxito de la ablación en el mantenimiento del ritmo sinusal, por lo que la probabilidad de que mi segunda ablación falle en un plazo de tiempo entre los 2 y los 5 años parece ser bastante elevada.


De hecho, en otro trabajo, estos mismos autores ( Mujovic et al. 2017b) proponen un índice que puede aplicarse para predecir la recurrencia después de un año de la última ablación: Sexo masculino (1 punto), bloqueo en la conducción ventricular (alteración de la onda QRS) (1punto), tipo de FA (paroxística=0, persitente=1 o muy persistente=2), y la recurrencia temprana de la FA (1punto). El índice lo denominaron MBLatter (may be latter).

Indice MB-LATTER (Mujovic et al 2017b) AF: fibrilación auricular.

La suma de estos puntos indica la probabilidad de que se repita la FA al cabo de 1 año. El máximo de puntos que se pueden tener es 6, y tener 2 o más de 2 puntos indica una alta probabilidad de que se reproduzca la FA después de un año de la última cardioversión.

Grafico que indica la probabilidad acumulada de estar libre de una FA después de 1 año de que se haya realizado la última ablación, según el índice MB_Latter. Cuando el índice es igual o superior a 2 (se cumplen al menos 2 condiciones), la probabilidad de que se reproduzca la FA al cabo de 3 años es de casi el 80%

 La tasa a la que los pacientes van perdiendo el ritmo sinusal fue del 16% anual, y la tasa acumulada al cabo de los 3 años de la última ablación fue del 31%. Estos datos coinciden con los de otros estudios que encuentran una incidencia del 7-10% anual en el incremento de la aparición de la FA después de la última ablación. Podría decirse que al cabo de 10 años, casi el 80% de los pacientes vuelven a tener FA, salvo aquellos cuya FA era paroxística, con muy poca remodelación de la aurícula, y sin otros problemas de conducción eléctrica en el corazón.


Contrariamente a lo esperado, yo tengo un índice MBLatter de 6, y sin embargo llevo 3 años en ritmo sinusal, lo que aguantaré así nadie lo sabe, así que seguiré disfrutando de mi estado todo lo que pueda.




Referencias:


Chou et al. 2018 Left atrial emptying fraction predicts recurrence of atrial fibrillantio after radiofrequency catheter ablation. PLoS ONE 13(1):e0191196.


Mujovic et al. 2017a Catheter ablation of atrial fibrillation: an overview for clinicians. Adv. Ther. 34:1897-1917


Mujovic et al. 2017b Prediction of very late arrhythmia recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: The MB-LATER clinical score. Scientific Reports 7:40828 DOI:10.1038/srep40828


Schreiber et al. 2015 Five-year follow-up after catheter ablation of persistent atrial fibrillation using the stepwise approach and prognostic factors for success. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 8:308-317.


Yubing et al. 2018 Long-term outcome of radiofrequency catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Medicine 97: 29(e11520).

Otra opinión: Dr. García Bolao (CUN)

Acudí a la Clínica Universitaria de Navarra (CUN) a hablar con el Dr. García Bolao, uno de los que más trabajan con ablaciones dentro de la privada. No se como serán otras privadas, pero lo bueno de la CUN es que la eficacia en la gestión de consultas y realización de análisis en el día es altísima. En una mañana te pueden hacer un eco transesofágico, un doppler y un análisis de sangre, algo que en otras circunstancias te puede costar meses.  Lo malo es que, además del  viaje y la noche de hotel que tienes que pasar, la “opinión” te sale por 150€ de consulta (235€ la primera vez) y 67€ del ECG que obligatoriamente te hacen, total 217€ (un ecocardiograma doppler cuesta:  375€). Tampoco demasiado caro en comparación con otros privados, y eso sí, todo con factura.

La flexibilidad  en la forma de pago es alta y puedes pagar una vez hayas regresado a casa, no tienes ninguna sensación de que eres un saco de dinero.  Todo lo contrario que en la Clínica de la Luz de Madrid, por comparar con la única experiencia similar que he tenido, donde la cutrez y la falta de sensibilidad eran escandalosas. No me extrañó nada saber que fue allí donde murió Enrique Morente.  La atención era penosa (no se veían médicos ni enfermeras por los pasillos), y tenían tan poca delicadeza que te recordaban que tenías que pagar antes de irte mientas todos estábamos sufriendo por el familiar. Además te cargaban conceptos que creías incluidos en otros  ( ¿pero la anestesia no está incluida en la operación?, respuesta: no, el anestesista es personal  independiente de la clínica y hay que pagarlo aparte), el juego del despiste y la falta de profesionalidad en el trato y el cuidado intrahospitalario eran evidentes. 

Volviendo al tema, brevemente, mi historia clínica es muy simple, me detectaron una FA en marzo de 2010, pero por la situación personal que pasaba en aquellos momentos no solo no le di importancia, es que, además, me olvidé de ella completamente ya que nunca he tenido ningún síntoma ni he notado nada. Hasta el año siguiente, en el 2011, no me puse las pilas y me dediqué a tratarla. En agosto de 2011 me hicieron una cardioversión y revertí a ritmo sinusal  durante año y medio, hasta enero de 2013 que volvieron a detectarla (yo no me entero de cuando desaparece el ritmo sinusal). La segunda cardioversión, que comenté en la última entrada, no tuvo éxito, así que mi cardiólogo decidió probar de nuevo (el mes que viene) pero ahora ayudándonos de un antiarrítmico. Este relato, pero apoyado por copia de todos mis ECG, informes médicos y Holters, es el que le di al médico. Describo aquí brevemente algunas de mis preguntas y sus respuestas.

- ¿Qué opinión le merece la realización de una nueva cardioversión con tratamiento previo de antiarrítmico?
Dr. Gcia Bolao: Es una pérdida de tiempo, en tu caso está claro que tu FA ya es refractaria a la cardioversión, y que aunque tuviese éxito, el tiempo en el que estarás en ritmo sinusal será inferior al que estuviste el año pasado. Es decir, en poco tiempo volverás a estar en la misma situación.

- ¿Entonces la propuesta de la cardioversión apoyada por la amiodarona no le parece adecuada?
Insisto en que me parece una procastinación (dejar para mañana lo que debe hacerse hoy), la cardioversión en tu caso ofrece muy poca probabilidad de éxito, además de correr el peligro de que el tiroides se estropee irreversiblemente con la amiodarona.

- ¿Qué estrategia le parece que debería adoptar en mi caso?
Solo veo dos opciones, y las dos igualmente válidas. Una es no hacer nada y asumir la FA como un estado permanente. La otra opción es probar una ablación. En tu caso, y dada tu edad, yo elegiría la ablación dado que puede ser una solución permanente a tu problema. El inconveniente es que, dada tu situación, la ablación tendría ahora mismo un 60%, máximo 70%, de éxito. Cuanto más tiempo pase, esa probabilidad de éxito irá disminuyendo. Si siguieses en FA y quisieses hacer una ablación el año que viene, la probabilidad de éxito sería mucho más reducida, o probablemente no fuese ya recomendable.

- ¿Cualquier método de ablación podría servir?
No, en tu caso está muy claro que una ablación por frío no tendría ninguna opción, el método más adecuado en tus circunstancias lo tengo muy claro, sería una ablación por calor.

- Si se adoptase la otra estrategia, la de no hacer nada, ¿Cuál sería la evolución de la enfermedad?
Vivirías con la FA toda tu vida.

- ¡Pero toda mi vida pueden ser 4 años! La disfunción de la aurícula causará efectos sobre el ventrículo y llegaré a tener una insuficiencia cardiaca tarde o temprano.
Tu vida pueden ser 4 ó 40 años si solo tenemos en cuenta la FA. Además, lo que le pase a la aurícula no va a afectar al ventrículo, tu aurícula cambiará histológicamente, pero el resto de tu corazón puede seguir funcionando perfectamente durante toda tu vida.

- Pero la FA supone que la aurícula está bombeando sangre al ventrículo constantemente, esté tendrá que notar la alteración, ¿no?
No, la aurícula es ahora mismo afuncional, no sirve de nada, no está bombeando nada, esta fibrilando caóticamente, pero no se contrae.

- ¿Y puede saberse cuantos puntos de excitación tiene ahora la aurícula, me explico, hay algún método que permita saber en qué zonas de la aurícula se están creando los impulsos y por tanto saber dónde deben hacerse las ablaciones para tener más éxito?
No, eso no puede saberse.

- ¿Qué opinión tiene respecto del uso de anticoagulantes (ACO) como medida preventiva en FA?
En tu caso el uso de ACO como preventivo  no es recomendable, no tienes hipertensión ni diabetes y el resto de tu corazón está sano, tu CHADS2 es de cero, usar ACO, si no es como tratamiento preventivo para una cardioversión, no es recomendable, tienes más riesgo por usar ACO que por las posibles consecuencias de la FA. En el futuro puede que si tengas que utilizarlo, según como evoluciones con tus factores de riesgo, pero ahora mismo, no deberías tomar ACO si no es para la cardioversión.

- Por último, si me decidiese por la ablación, ¿Cuánto costaría todo el proceso, hospitalización, pruebas, ablación, etc.)
Lo bueno de hacerlo ahora es que el procedimiento está mucho más estandarizado y simplificado que hace dos años, ahora mismo estamos haciendo cardioversiones casi todos los días. Solo necesitas dos días de ingreso hospitalario. El coste, incluyendo hospitalización,  anestesia, sala hemodinámica, 1EEF, ablación TPSV y navegación  no fluoroscópica (¿?)  es de 12.500€.