¿p?

Diez meses, este es el tiempo que he mantenido el ritmo sinusal. Hace unas semanas he entrado de nuevo en FA y se ha confirmado en varios ECG. Me ha hecho gracia la indicación que grababa en uno de ellos la propia máquina del ECG: ¿p?, indicando que no detectaba  la existencia de una onda p.

Pese a esta desgracia, la “ventaja” que al parecer tengo es que, además de la patología auricular, tengo también otra patología eléctrica en la comunicación entre el nodo auricular y el ventricular, lo que técnicamente se llama “bloqueo AV”. Este bloqueo hace que la señal de aurícula al ventrículo esté enlentecida y no todos los impulsos de la aurícula lleguen al ventrículo. La consecuencia es una bradicardia, es decir un latido más lento de lo normal.

En mi ECG se puede ver que el espacio entre dos latidos es mayor en ciertos momentos, incluso en algunos  ECG de hace unos años se podía observar como aparecía una onda p que no iba acompañada del resto de despolarizaciones-repolarizaciones características de un latido (no aparecían el resto de picos de un latido normal). El espacio entre latidos es por tanto mayor de lo normal.

La parte buena de este bloqueo AV es que el exceso de excitación en la aurícula causado por la FA se ve frenado por el bloqueo AV, por lo que mi ventrículo sigue latiendo a un ritmo “normal”, es decir, se mantiene la bradicardia y no aparecen las taquicardias ventriculares tan características de las FA.

Mi cardiólogo me propone que repitamos la electrocardioversión con la misma estrategia que la última vez: Trangorex tres semanas, cardioversión y mantener el Trangorex durante otras 4- 8 semanas para estabilizar el efecto de la cardioversión.

Es una solución parcial. Está claro que el tiempo que se mantiene el RS es cada vez menor, y que a medida que pasa el tiempo  la probabilidad de éxito de una ablación disminuye. Este aspecto lo comenté con el Dr. Merino, y tanto él como mi cardiólogo coincidían en que, según el manual de tratamiento de la FA, la ablación sólo está considerada cuando existe una sintomatología desarrollada que así lo aconseje, pero mi FA es todavía oligosintomática por lo que no es lo más adecuado  (según ellos, aunque algún otro especialista opinaba lo contrario ver entrada)

Lo que es cierto es que la intensidad de los síntomas aumenta paulatinamente con el tiempo. Inicialmente la FA era totalmente asintomática, yo no supe en los dos primeros años cuando entraba en FA. El año pasado ya notaba síntomas cuando la FA llevaba ya algunos meses instalada, y esta vez detecté claramente cuando entré en FA, la sensación de ahogo y angustia eran muy claros. Es esperable que dicha FA se haga cada vez más sintomática, y entonces la única solución que tenga sea la de aguantarme.

Tengo claro que cuando la sintomatología aconseje la ablación, la probabilidad de éxito será muy baja. En las FA persistentes como la mía,  los impulsos se generan en cualquier parte de la aurícula, con poca contribución de las venas pulmonares. En estos casos la ablación de venas,  acción común en la ablación, no tiene éxito (ver figura de la entrada). La única solución sería destrozar la aurícula, lo que se conoce como el método o cirugía de Mazé, que en definitiva es causar una cantidad tal de cicatrices en la aurícula que todos los impulsos acaban siendo aislados, a costa como digo de causar una destrucción masiva de la aurícula.

Las cardioversiones reiteradas tienen también un efecto negativo sobre el tejido cardiaco. Someter al corazón a sucesivas cardioversiones provoca la muerte de células de miocardio lo que acaba causando un problema estructural que no existía previamente, lo que se suma a la patología electrofisiológica. Como las cardioversiones no se acompañan de un análisis de troponina ultrasensible antes y después de las mismas, no se puede saber qué grado de deterioro  se está causando a cada paciente. Puede que a algunos pacientes las cardioversiones les produzcan mayor efecto destruyendo más células que a otros y por tanto la reiteración de dicha técnica debería ser regulada según cada paciente. Esto es lo que yo creo, pero no soy médico y puede que me equivoque en este razonamiento.

 En conclusión, tendré que esperar a que la cardioversión tenga éxito, aunque en este caso la duración seguro que será menor de 10 meses. El problema es qué hacer luego, o qué hacer si la cardioversión falla, y ante esa pregunta la única respuesta que he obtenido es la misma: “ya veremos”.

Séneca y la vida

Estas navidades encontré por casa un libro titulado Invitación a la serenidad.  Séneca. Lecciones para el hombre ocupado, Ediciones de Bolsillo.  Hubo un tiempo en que cada libro lo marcaba con la fecha aproximada en que lo compraba, en este, en la primera página aparecía: ”diciembre de 2000, en unas serenas navidades”. Entonces recordé que ese año fue el año en que una mujer me dejó por un trompetista de la vecindad, como en la canción de Rubén Blades, espero que siga tan feliz como dice la canción.

Cuando tenía el libro en mis manos me di cuenta de que en mi vida ha habido dos periodos en los que he aprendido casi todo lo que sé de mí mismo: los años en los que he tenido pareja, y los años en los que he estado solo. Me explico. Los años en que he estado emparejado han sido siempre años intensos, la mayoría de las veces he sido consumido por la pasión, y he disfrutado,  y sufrido, con similar intensidad, aunque lo segundo siempre me ha parecido lo dominante. En esos años he crecido, no tanto por mí mismo, sino por el estímulo que supone estar con otra persona, verte reflejado en otro es una de las formas más duras de conocerse. En esos años la lectura no ha sido mi actividad más sobresaliente, tal vez porque la vida se encargaba de entretenerme lo suficiente. 

Pero creo haber crecido tanto más en la soledad, sobre todo en la soledad de las crisis, o de los tiempos que suceden a las separaciones, en esos años en los que la melancolía y la soledad te corroen por dentro con un dolor que te parece insoportable. Son en esos años cuando, a falta del espejo humano, he buceado como un loco entre libros para entenderme, cuando incluso buscaba la soledad para disfrutar de mis descubrimientos tras cada visita a una librería. Son en esos años en los que la lectura me ha ayudado muchas veces a seguir, a entenderme, a entender, o a creer que lo estaba haciendo.

Cuando estoy en una librería y tengo un libro en mis manos ante el que dudo si comprarlo o no, siempre me aplico el mismo principio: “ante la duda, cómpralo “, por eso muchos de los libros que tengo aún no he tenido tiempo de leerlos. Cuando ojeé el libro de Séneca comprobé que este ya lo había leído, ya que tengo la mala costumbre (para algunos) de subrayar todo lo que me parece interesante, supongo que en un vano intento de hacerlo mío.  Sin embargo, no recordaba casi nada de lo que había subrayado en este, y en la revisión, inicialmente rápida, descubrí que tenía frases y párrafos excelentes que debía releer, y si podía, difundir por si a alguien le sirviese, así que me pasé algunas horas disfrutándolo. Resumo aquí lo que me pareció más interesante. 

Séneca nació en Córdoba entre el año 4 y 1 a.C. Hijo de una familia acomodada se trasladó con la familia a Roma y fue introducido por su padre a la vida política. Pero una enfermedad grave le deja una fuerte impronta y le influye en su psicología, en el sentido del tiempo, en las valoraciones de la vida, en una defensa del suicidio que se repetirá durante toda su vida, y aunque nunca lo cumplió, viviendo casi 70 años,  fue obligado a suicidarse acusado de participar en una conjura contra el emperador.

Para algunos Séneca fue un hipócrita, ya que aunque en su obra predicaba la sencillez, la pobreza y la moderación, su vida se desarrolló entre el lujo, el placer y la usura. A mi sin embargo no me parece tan hipócrita esa actitud, me gusta creer que Séneca era muy consciente de la brevedad de la vida, y de la fragilidad de su salud (aunque luego vivió 70 años!!), me imagino a alguien inteligente y contradictorio, capaz de disfrutar la vida al máximo, y de aprovechar todas sus oportunidades materiales, pero en el fondo muy consciente de la banalidad.

Séneca era un estoico, y como dice Juan Antonio Marina en el prólogo, lo que hace tan modernos a los viejos estoicos es que fueron psicoterapeutas, sanadores de la psique. Séneca es un curador de almas aquejadas por el dolor. Tanto el estoicismo como el epicureísmo creen que la filosofía es una curación “vacío es el argumento del filósofo que no trate terapeúticamente ninguna pasión del ser humano”, escribe Epicuro. Los estoicos pensaban que alcanzaríamos la libertad si cambiásemos nuestras ideas acerca de la realidad y de nuestras pasiones. Epicteto, otro estoico, decía que “no nos hacen sufrir las cosas, sino las ideas que tenemos de las cosas” 

En la excelente introducción del libro se resume el trabajo de Séneca, “ en sus obras aparecen aquellos a quienes consume la avaricia, el poder, el trabajo excesivo, aparecen aquellos que están siempre inquietos persiguiendo la riqueza, los hastiados por la necesidad de novedades, los cargados de inconstancia”

- Rescátate a ti mismo

- Arrebaña las horas con entreambas manos, así resultará que dependerás menos del día de mañana si tuvieras bien asido el de hoy.

- No es breve la vida, largo es en el hombre el descuido del tiempo.

No tenemos un corto tiempo sino que perdemos mucho. La vida es suficientemente larga y se nos ha entregado en abundancia para lograr la consumación de las cosas más importantes. Pero cuando se abandona entre el lujo y el descuido cuando no se consume en ninguna cosa buena, al final, en el momento de la muerte, nos damos cuenta de que se va la vida, sin darnos cuenta de que pasaba. No recibimos una vida breve, sino que la hacemos breve, y no estamos faltos de ella sino que somos sus despilfarradores. 

- Ten cuidado, no confundas vivir con perdurar.

- Aplícate a ser sabio en el arte de vivir. 

No existe nada menos propio de un hombre ocupado que vivir. De ninguna cosa existe una ciencia más difícil. Hay que aprender a vivir a lo largo de toda la vida y, lo que tal vez te sorprenda más, hay que aprender a morir a lo largo de toda la vida. 

- El que dirige cada día como si fuese el último no teme al mañana.

Cada uno arruina su vida y trabaja por un anhelo del futuro en un presente tedio. Pero aquel que dedica todo el tiempo en su propia utilidad, el que dirige cada día como si fuese el último, ni suspira por el mañana, ni lo teme.

- Sea lo corta que sea, la vida es con creces suficiente.

Decrépitos ancianos mendigan con súplicas el aumento de unos pocos años.  Cuando la debilidad de su naturaleza mortal les advierte algo, mueren como llenos de pavor, no como si abandonasen la vida, sino como si se la arrancasen.  Entonces piensan como ha caído en el abismo tanta ocupación, tanto trabajo. Pero para quienes viven su vida lejos de toda ocupación ¿por qué no les va  a resultar larga?. Para los que nada de ella se delega, nada se disipa, nada se pone en manos de la fortuna, nada perece por negligencia, nada se le quita por costoso, nada es superfluo.  Toda su vida es rentable. Para estos, sea lo corta que sea la vida, la vida es con creces suficiente, y por ello, cuando llegue  el último día, el sabio no vacilará en ir hacia la muerte con paso seguro.

- La vida más breve es la de aquellos que sólo atormenta el futuro.

La vida más breve, y más llena de inquietudes, es la de aquellos que olvidan el pasado, miran con indiferencia el presente, y temen el futuro.  Les atormenta la irreflexión con sentimientos que les hacen vacilar y correr hacia las mismas cosas que temen. A menudo desean la muerte por ello, porque le tienen miedo. 

- Mal vivirá quien no sepa morir bien.

- Quien tema a la muerte, no hará nunca nada por un hombre vivo.

Quien sepa que la muerte estaba pactada en el mismo momento en que nación vivirá según la ley de la naturaleza, y a su vez, con la misma fuerza de espíritu, se mantendrá firme para que ninguna cosa que le suceda sea inesperada. 

¿Ablacionar o no ablacionar?

Aurícula de dos corazones con FA persistente. En A, los puntos de ablación (en rojo) coinciden con las pautas anómalas de conducción de los impulsos eléctricos y por tanto la ablación tiene éxito, en B no hay coincidencia entre la ablación y las pautas anómalas de voltaje de la aurícula (bandas de colores) por lo que la ablación de venas pulmonares no tiene éxito en el control de la FA(tomado de Hindricks & Packer, 2013)


Un grupo de especialistas españoles acaba de publicar el pasado mes de diciembre los resultados de un estudio con 149 pacientes , el estudioSARA comparando la ablación con el tratamiento farmacológico para el control de la FA.


Lo interesante de este estudio es que, al contrario de la mayoría de los estudios anteriores, centrados en la FA paroxística, este se ha centrado en pacientes con FA permanente. Aunque el artículo original no he podido conseguirlo todavía, he encontrado otro artículo que lo analiza críticamente y que resumo en esta entrada.


Todos los estudios que han comparado la ablación frente al tratamiento farmacológico en casos de FA paroxística coinciden en señalar que la ablación es mucho más eficaz que la medicación, aunque la mayoría de estudios hacen un seguimiento relativamente corto en el tiempo (menos de 2 años). Además, las probabilidades de éxito de la ablación en este tipo de FA paroxística son muy elevadas por lo que suele ser una de las opciones terapéuticas elegidas por los especialistas.


Lo interesante del estudio encabezado por el Dr. Lluis Mont (Hospital Clínico Universitario de Barcelona) es que se concentra en la subpoblación de enfermos con FA persistente, subpoblación que solía estar subrepresentada en estudios previos. El objetivo del estudio fue el de comparar el éxito de la medicación frente a la ablación, en aquellos casos en los que el enfermo ya es refractario a, al menos, un medicamento antiarrítmico.


El estudio excluyó aquellos pacientes con muy escasa probabilidad de éxito frente a la ablación, es decir, aquellos con una FA de muy larga duración, con daño estructural, con porcentaje de eyección ventricular muy reducida, o con aurícula izquierda muy delatada. Estas excepciones reducen mucho la población de estudio a un sector “óptimo”, “muy saludable” y joven (55 +- 9 años) de pacientes con FA persistente. Los resultados no son por tanto válidos para cualquier otro tipo de enfermos que no cumplan estas estrictas condiciones.


El estudio demuestra que, en los 12 meses de seguimiento después de la ablación, los pacientes ablacionados tuvieron muchas menos recurrencias de FA que aquellos tratados con medicación


Pese a los fallos del estudio que citan los revisores: número relativamente pequeño de pacientes, escaso control en la frecuencia y el tiempo de seguimiento, o la existencia de casos cruzados, el estudio demuestra que la ablación es mejor tratamiento que la medicación para aquellos pacientes con FA persistente.


Algunas de las deficiencias indicadas por el estudio, entre ellas la de conocer las mejoras en síntomas y calidad de vida a largo plazo, pudieran ser resueltas en cuanto se publiquen los resultados de dos estudios que se están llevando a cabo en la actualidad: el estudio CABANA y el EAST.


El estudio CABANA (Catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation trial), es uno de los estudios que intenta discernir las ventajas de la ablación frente a la medicación utilizando datos a largo plazo de unos 2000 pacientes en 10 países, pero desgraciadamente los resultados no estarán disponibles hasta el 2015.


Al estudio EAST (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke prevention Trial)(www.easttrial.org) que incluye 11 países europeos y su objetivo se centra en estudiar las estrategias de tratamiento de la FA, aún le falta incluir unos 1000 pacientes de los 2810 que tiene como objetivo de estudio.

REFERENCIAS:

Mont L., et al. 2013. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrial fibrillation: a multicenter, randomized, controlled trial (SARA Study) Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/eht457 .

Gerhard Hindricks and Douglas L. Packer. Moving catheter ablation forward from paroxysmal to persistent atrial fibrillation: progress, limitations, and surprises of the SARA trial Eur Heart J eht504 first published online December 25, 2013 . doi:10.1093/eurheartj/eht504.

 

Cardioversión exitosa (de momento)

 
Un mes más tarde de lo previsto he vuelto a pasar por la cardioversión. Así como la vez anterior me despacharon en poco mas de 2 horas, esta vez ha sido mucho mas pesado, he estado 5 horas en la UCI de Coronarias de un hospital público, todo por esperar a los análisis de sangre, y sobre todo por el INR. Curioso, algo que se conoce en pocos minutos tardó mas de 3 horas en llegar.

Afortunadamente la espera se compensó con la reversión a ritmo sinusal (RS), parece claro por tanto que el tratamiento previo con antiarrítmico sí tiene su eficacia, al menos de momento. Aquí el problema es el antiarrítmico. Mi duda es si esta eficacia no la hubiésemos obtenido también con otro antiarrítmico mas "amigable" que la amiodarona, y sobre todo, cuanto aguantará mi auricula en RS una vez que deje de tomar la amiodarona (me quedan otras dos semanas de tratamiento).

En la entrada anterior expuse que cada médico tenía su propio criterio de actuación ante un mismo paciente. Pese a que las Guías clínicas para el tratamiento de la fibrilación auricular, reflejan los resultados de los trabajos médicos  y por tanto establecen unas guías de actuación ante diferentes escenarios, con indicación de la evidencia empírica de cada tratamiento. Queda claro, según mi propia experiencia, que solo uno de cada 4 médicos las sigue.

En mi caso, lo que la Guía propone es que se prueben primero otros antiarrítmicos, y solo en caso de fallo de los mismos, utilizar la amiodarona como última posibilidad. De los cuatro especialistas consultados, el 50% se han saltado ese paso y eran partidarios de ir directamente al tratamiento con mayor probabilidad de éxito, pero también el más peligroso por sus efectos secundarios (sin contar que otro médico ni siquiera consideró el paso por un tratamiento antiarrítmico y proponía la ablación directamente, ). ¿Por qué los especialistas hacen tan poco caso a unas recomendaciones soportadas por sus propias evidencias y consideradas como las pautas mas eficaces para el tratamiento de esta patología?

Esta actitud de obviar las recomendaciones me recordó lo que tambien se observa en los médicos generales respecto del uso de antibióticos, o respecto de las cesáreas, por poner otro ejemplo médico. La comparación de las frecuencias en la utilización de antibióticos o de la realización de cesáreas en España, en comparación con otros países de Europa, refleja que somos el país que más antibióticos utiliza y el que más cesáreas efectúa en los partos. ¿Cómo es posible que, ante las mismas situaciones sanitarias, los médicos españoles decidan tomar la solución que más éxito puede tener, pero también la de mayor riesgo y consecuencias secundarias para el paciente?

Mi teoría es clara, nuestros médicos no son más que el reflejo de nuestra sociedad, de nuestros comportamientos y también por tanto de nuestras debilidades mentales. Somos una sociedad impaciente, lo queremos todo y lo queremos ya. Nos cuesta cumplir las normas y los consejos, no aceptamos la incertidumbre, preferimos los blancos o los negros, y por tanto no asumimos conscientemente los pros y contras de muchas decisiones, sólo queremos que se nos resuelva el problema inmediatamente, aunque la solución rápida no tenga porque ser la mejor a largo plazo.

Quitar un dolor de garganta con un antibiótico es matar moscas a cañonazos, y lo que es peor, es fomentar la resistencia al antibiótico por las bacterias de nuestro cuerpo y por las del medio ambiente, que es donde finalmente termina el antibiótico cuando lo excretamos. Hay por tanto un riesgo mayor que el de aguantarse el dolor con un antiinflamatorio y esperar.

Los médicos son conscientes del problema y quiero creer que la mayoría no recetarían tantos antibióticos, tal como las normas proponen, pero también creo que la mayoría de pacientes considerarían un error médico la no prescripción del antibiótico, y ni me imagino la que le montarían al médico si finalmente se desarrollase una infección. La consecuencia es que el médico prefiere saltarse las normas, recetar el antibiótico, quitarse el posible problema con el paciente, y dejar las consecuencias para los que vengan detrás.

Creo que en mi caso podría pasar algo parecido, se ha preferido simplificar, abordar la solución más rápida y con mayor probabilidad de éxito, pero con mayores riesgos de efectos secundarios, antes que pasar por los estados intermedios que recomienda la Guía.

Hay otra actitud propia de nuestra sociedad que también creo que influye a la hora de obviar lo que las evidencias proponen. En mi experiencia como docente me harto de ver como los alumnos tienden a buscar siempre las soluciones más complejas, o las más rebuscadas, antes de seguir las sencillas pautas que se les proponen para resolverlas. Parece que en nuestra educación, seguir los pasos que están establecidos, y probados, para resolver un problema, no es lo que más nos atrae. Mi sensación es que hacer lo que se supone que otros hacen,  porque está demostrado, fuese un demérito. Parece que tenemos que demostrar nuestra originalidad y no seguir las normas para sentirnos bien, y así volvemos a reinvertar la rueda una y otra vez

Este mismo comportamiento lo observo en numerosos aspectos de la cotidianeidad, pocas personas aceptan y asumen seguir unas reglas que favorecen la convivencia o el funcionamiento de un proceso, o una decisión. Parece que una parte se siente mucho mejor, mas lista, más satisfecha de si misma, si no lee las instrucciones, si no cumple con lo demostrado con la experiencia, si la obvia o las vulnera, aunque al final le retrase la ejecución o sea errónea. Para mi es un problema de falta de confianza en lo demostrado, o un exceso de confianza en uno mismo.

Pienso por tanto que el que mi médico haya decidido obviar las Guías pudiera ser reflejo de esta falta de aceptación de los hechos demostrados empíricamente, y que haya pesado más este "carácter original del español", que el sencillo hecho de haber seguido las recomendaciones.

Pero también es verdad que hay una alta posibilidad de que no sea así, y que yo este completamente equivocado. Puede que mi médico, (que por otra parte es una joya como persona y un verdadero profesional en su dedicación, y al que aprecio verdaderamente), haya utilizado su instinto clínico para adoptar la solución que mejor cree que puede resolver el problema,  y que haya considerado muchos más aspectos que no reflejan las Guias clínicas para tomar la decisión que ha tomado. Para mi, esta idea es la que ha prevalecido para no oponerme energicamente a su estrategia. He considerado que su experiencia es infinitamente mayor que la mia (sólo basada en haberme leído la Guía),  y por tanto he aceptado, aunque a regañadientes, su propuesta. Pese a ello, tampoco he podido evitar pensar lo que aquí he expresado.

Ahora veremos cuanto dura esta situación. Como estaré varias semanas de viaje, estar en RS al menos me permitirá disfrutar mucho mejor este tiempo. Menos da una piedra.

Seguiremos informando

Cada médico es un mundo, cada paciente, también

El mes pasado se dieron las circunstancias para consultar otros especialistas, retrasar un poco la cardioversión que teníamos programada, y confirmar con mi cardiólogo cual sería el siguiente paso. Tuve suerte y en poco tiempo pude visitar al Dr. Brugada en Barcelona y al Dr. Merino en Madrid (al Dr. García-Bolao ya le había visitado)

Mi fibrilación es asintomática, pero persistente (aunque yo la defino como permanente). Las FA persistentes tienen peor pronóstico que las paroxísticas. En la paroxística, tanto las ablaciones como las medicaciones antiarrítmicas suelen dar mejor resultado por lo que la degeneración auricular no es tan acentuada ni tan rápida como en la FA persistente.

Aunque los tres especialistas coincidieron en la baja tasa de éxito de mi ,más que probable, ablación, las diferencias en sus decisiones fueron claras. Uno sugirió que en mi caso las cardioversiones son una pérdida de tiempo y que debo ir cuanto antes a la ablación, y los otros dos proponen la via farmacológica apoyada por la cardioversión, pero difieren en la estrategia. Para uno debe probarse con amiodarona como tratamiento a corto plazo, para otro sería mejor apoyarse en la flecainida, y utilizarla como tratamiento permanente después de la cardioversión.


Como uno de ellos me dijo," cada médico tenemos nuestras opiniones, y al final es el paciente el que debe decidir que hacer cuando los pronósticos a largo plazo no están claros". Si tu personalidad es más conservadora intentarás agotar los pasos previos, si no se es tan conservador se puede decidir ir directamente al paso final. Si se prefiere no sufrir las consecuencias ni los riesgos de los tratamientos siempre se puede decidir no hacer nada. Realmente, y hasta que no se publiquen los resultados de los estudios, no hay evidencias empiricas que demuestren que, en casos como el mio, la ablación (si fuese exitosa) sea mejor que la no-acción.

Al final, mi médico ha preferido insistir en su opción inicial, serán dos semanas de amiodarona y cardioversión la tercera, prefiere fiarse de su experiencia que aplicar las sugerencias de las Guías clínicas, veremos que ocurre.

Aqui dejo un resumen de las consultas.

	Dr. 1	Dr.2	Dr.3
Propuesta de actuación	1.No hacer nada 2.Ablación auricular (AVP)	1- No hacer nada 2- Cardioversión (CV) 3- AVP	1-No hacer nada 2-Cardioversión 3-AVP
Efectos de la FA a largo plazo (si no se hace nada)	Dilatación auricular. No tiene por qué haber efectos sobre otras partes del corazón	Dilatación auricular. No tiene por qué  haber otros efectos sobre el corazón.	Cita los pronósticos de la Guía. (fibrosis, dilatación, futura insuficiencia)
Pronóstico de vida en FA	desconocido	Desconocido. 10 años en personas mayores de 65-70 años	Desconocido. Sin síntomas mismo que población general. Doble prob de muerte y x5 prob de ACV (Guía)
Efectos o consecuencias de la AVP  a largo plazo	Ninguna en principio	En los 10 años de experiencia no se han observado efectos secundarios. Pendientes del estudio	Existen todavía pocos datos. Pocos años de experiencia. Fibrosis.
% de éxito de la ablación en mi caso	60-65%. Disminuyendo con el tiempo. Re-ablación si falla	60-65%	60%
Fallos de la CV. Comentarios	No comentario	Difícil que falle. Siempre funciona aunque sea por poco tiempo	Me solicita informe de la CV. Fallos de potencia?. Posición de electrodos?. Mejor ayudarla con antiarrítmicos (Apocard)
Preferencia de actuación	Decisión del paciente. La CV es un remedio muy temporal, probablemente ineficaz. Riesgo muy alto de efectos secundarios por  la amiodarona. Ablación como primera opción.	Decisión del paciente. Primero probar otra CV con antiarrítmico (trangorex) + sintrón y trangorex max. 6 meses (¿?) Luego APV	Difícil. No cumplo las condiciones para la  AVP de la Guía. La ablación tiene riesgos, (2-3% prob.) 1ºDerrame pericárdico, 2ºproblemas vasculares, 3º estenosis vena pulmonar, 4º fístula (1/000)..  Probar la CV: flecainida (1mes)+CV+ flecainida permanente
Estrategia de ACO	Seguir CHADS2. El riesgo de la ACO es mayor que su ausencia cuando CHADS2=0	La ACO es necesaria como estrategia permanente siempre que haya FA. Probablemente buen candidato para otro ACO con menos control	Seguir CHADS2. No ACO si no hay intervención.
CONCLUSIÓN	Decisión del paciente. Ablación	Decisión del paciente Cardioversión con amiodarona	Decisión del paciente. Agotar la vía farmacológica de control de la FA, cardioversión con flecainida.